御  供  花  申  込  書        

お 願 い

○ プリントしてFAXにてお申し込み下さい。

○ インター ネットではお受けできません。

○ お届け先(式場)によっては受け取り拒否、また地域 によっては配達地域外の場合があります。
  状況で承れな い場合がある事をご了承下さい

日 時   お通夜   月    日    時より

  葬  儀   月    日    時より
お届先 式場名                              □ 御自宅
住  所
電  話
受取人 故人名
喪  主
御名札    
      
価 格  □ ¥15.000 □ ¥20.000 ※別途消費税込がかかります
 □の中にチェックを入れてください。
 ※地域外の場合、花キューピットの手数料525円加算されます。
精 算
方 法
 □銀行送金  □郵便振替  □来店  □     
請求先  〒            電話                     
御住所                                                                                                              
お名前                  

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